【体験申し込み】
●おなまえ（漢字）
●おなまえ（全角カタカナ）
●生年月日（1970年1月1日の場合…19700101とご入力ください）
*未成年者の方は親権者の同意が必要になります
●ご住所
●お電話番号
●メールアドレス
●メールアドレス (再度入力)
*ご予約の確認は、お電話でさせて頂きます。メールでのご連絡はいたしません
●ご希望のサロン
千葉駅前店
五井店
茂原駅前店
●連絡希望時間帯（時間帯の欄は午後2：00の場合1400とご入力ください）
【第1希望】
平日
土
日 時間帯
【第2希望】
平日
土
日 時間帯
【第3希望】
平日
土
日 時間帯
●個人名希望・サロン名希望 いずれかをご選択ください
個人名
サロン名
●ご希望の施術
痩身
脱毛
フェイシャル
バスト
ブライダル
キャンペーン
その他
●アンケート
★このアルジェンヌのホームページを訪問されたきっかけは（複数回答可）
知人、友人から聞いて
外看板
折込チラシ
検索サイト（入力ください
）
ホットペッパー等フリーペーパー
その他（入力ください
）
★今までにエステティックサロンに行かれたことはありますか
ある
現在通っている
ない
どうもありがとうございました。ご入力が完了したら「送信する」ボタンを押してください。
お問い合わせはお近くの店舗まで(^o^)
■千葉駅前店
0120-057-860
■五井店
0120-057-620
■茂原駅前店
0120-058-565
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